Modelo de Questionário para Entrevista Anamnese
Essa entrevista deve servi como norte de questionamentos.
Não precisa ser fechada somente a esses questionamentos, de acordo com o
andamento da entrevista deve se acrescentar novas perguntas para esclarecer
algum ponto que ficou obscuro, duvidoso ou implícito.
ENTREVISTA DE
ANAMINESE
1.DADOS DA CRIANÇA:
Nome:
Idade:
Local e data de nascimento:
Residência: Própria( ) Alugada( )
2.DADOS DOS FAMILIARES:
Nome do pai:
Grau de instrução:
Profissão:
Idade: Naturalidade:
Nome da Mãe:
Grau de instrução:
Profissão:
Idade: Naturalidade:
*OUTROS FILHOS:
Nome:
Idade: Escolaridade:
Nome:
Idade: Escolaridade:
Nome:
Idade: Escolaridade:
3.QUEIXA INICIAL:
- Você acha que o paciente apresenta alguma dificuldade para aprender na escola? Qual?
- Desde quando percebeu esse problema?
- Já procuraram especialistas? Quais?
- O paciente está fazendo
algum tipo de tratamento médico?
( )psicólogo ( ) Psiquiatra ( )Neurologista ( ) Pediatra ( ) outros, quais?
- Quais as condições de saúde da mãe durante a gravidez?
- Levou alguma queda ou susto forte?
- Quais as condições emocionais da mãe durante a gravidez?
- O paciente nasceu com quantos meses?
- Com quantos quilos?
- Comprimento ao nascer?
- Qual tipo de parto? ( ) Normal ( ) Cesariana
- Teve algum problema após o pato? Qual?
- A criança sofreu algum acidente?Qual? ( ) sim ( ) não
- Submeteu-se a alguma cirurgia?Qual? ( ) sim ( ) não
- Possui alergias? ( ) sim ( ) não
- Tem bronquite ou asma? ( ) sim ( ) nã
- Apresenta problema de visão? Qual? ( ) sim ( ) não
- Apresenta algum problema de audição? Qual? ( ) sim ( ) não
- Apresenta dor de cabeça? ( ) sim ( ) não
- Já desmaiouo alguma vez? ( ) sim ( ) não
- Quando?
- Como foi?
- Teve ou tem convulsões? ( ) sim ( ) não
- Alguém da família apresenta
algum problema de :
( ) desmaios ( ) convulsões ( ) ataques - Quem?
- O paciente foi amamentado? ( ) sim ( ) não
- Até quando?
- Alimenta-se bem? Como é seu apetite?
- Possui sono: ( )tranqüilo (
)inquieto ( ) agitado ( ) refere pesadelos
( ) Acorda varias vezes. - Qual o horário de dormir?
- Dorme sozinho ou com alguém?
- Andou com que idade?
- Deixou da usar fraldas com que idade?
- É lento para realizar alguma atividade? Qual?
- Como o relacionamento da
criança com os pais?
( ) tranqüila ( ) agressiva ( )amorosa ( )muito quieta ( ) fechada ( )passiva
( ) medrosa ( ) desligada. - Quais as medidas usadas para disciplinar o paciente?
- Como reage quando é contrariado?
- Quais as atividades preferidas?
- Descreva o dia-a-dia do paciente desde quando acorda até a hora de dormir:
- O paciente gosta de ir à escola? ( ) sim ( ) não
- Já repetiu a séria alguma vez? ( ) sim ( ) não
- Qual ou quais?
- Gosta de estudar? ( ) sim ( ) não
- Tem horário para estudar? ( ) sim ( ) não .Qual?
- Os pais ajudam o pacienta nas atividades escolares? ( ) sim ( ) não
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